Оральная регидратация у детей

Обезвоживание, или дегидратация – это нарушение водно-солевого баланса, которое сопровождается дефицитом воды в организме. Дегидратация возникает тогда, когда потери воды и электролитов своевременно не пополняются, то есть возникает их дефицит [1]. Причины дегидратации могут быть такие: уменьшение употребления жидкости, усиленное ее выделение с мочой, калом, рвотными массами, кровопотеря, дисбаланс жидкостей в организме (асцит, плевральный выпот), капиллярная потеря жидкости (при ожогах и сепсисе) (рис.) [адаптировано с 2].

Рис 1. Причины, которые обуславливают дегидратацию у детей

Примечание. * В этих случаях боль ограничивает оральное потребление жидкости.

Дети чувствительнее к дегидратации, чем взрослые, поскольку соотношение поверхности тела ребенка с массой тела значительно больше, чем у взрослых [2, 3]. Частыми причинами дегидратации в детском возрасте являются понос и рвота [4].

 Группы риска дегидратации [5]:

• дети до 1 года, прежде всего до 5 месяцев;
• дети с низкой массой тела при рождении;
• дети, которые имели 6 или больше эпизодов жидкого стула за последние 24 часа;
• дети, которые имели 3 или больше эпизодов рвоты за последние 24 часа;
• дети, которые не могут пить в данный момент;
• дети, которым во время болезни приостановили грудное вскармливание;
• дети с признаками недостаточной упитанности.

Патогенез дегидратации

Жидкость, которая теряется со рвотой, поносом, усиленным потоотделением или другим путем, содержит определенную концентрацию солей, поэтому потеря жидкости всегда сопровождается потерей солей. Точное количество и характер солевых (электролитных) потерь зависит от причины дегидратации. Например, бикарбонаты в значительной степени теряются при диарее, но не при рвоте.

Потеря жидкости препятствует полноценному функционированию всех органов и тканей, из-за чего ухудшается самочувствие человека. В свою очередь, потеря солей (электролитов) и, наоборот, рост их концентрации в результате потери воды является опасной, поскольку может повлечь такие осложнения, как судороги, нарушение ритма и даже остановку сердца [6]. Это предопределяет потребность в проведении своевременной регидратации с помощью сбалансированного раствора.

Клиническая картина и степени дегидратации

Дегидратация разделяется на степени в зависимости от выраженности признаков и симптомов, которые характеризуют потерю жидкости. На ранних стадиях признаков и симптомов обезвоживание можно компенсировать. Впоследствии компенсаторные возможности организма ребенка истощаются; возникают жажда, раздраженность и беспокойство, снижение тургора кожи, западение глаз и родничка (у младенцев). В случае тяжелой дегидратации эти признаки становятся еще более выраженными. Возможным становится даже гиповолемический шок, который характеризуется расстройствами сознания, отсутствием выделения мочи, периферическим цианозом. Наблюдаются холодные влажные конечности, учащение пульса (пульс на лучевой артерии может вообще не определяться), падение артериального давления.

Отсутствие надлежащей регидратации может привести к летальному исходу [1].

(7)

Красные флажки дегидратации (признаки прогресса и риска возникновения шока) [8]:

• прогрессирование ухудшения состояния;
• расстройства сознания;
• западение глаз;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• уменьшение тургора кожи.

Признаки дегидратации

Дефицит жидкости в % массы тела
Дефицит жидкости в мл/кг массы тела

Примечание. Например, у ребенка весом 5 кг с некоторыми признаками дегидратации дефицит жидкости составляет 250-500 мл.

План А: оральная регидратация

Желательно давать ребенку жидкости, которые содержат соль: специальные солевые растворы для оральной регидратации, подсоленные напитки. Если провести регидратацию лишь простой водой (гипотонический раствор), существует риск чрезмерного снижения уровня солей в плазме крови и образования отеков [9]. Возможным является также применение рисового отвара (воды, в которой варился рис), слабого неподслащенного чая, неподслащенного свежего фруктового сока (фреш), питьевой воды. В свою очередь, некоторые напитки являются потенциально опасными. Например, напитки, которые содержат сахар, могут вызывать осмотическую диарею и гипернатриемию, потому следует избегать употребления сладких газированных напитков, готовых соков, подслащенного чая. Нежелательно также давать ребенку кофе или растительные чаи, которые могут иметь диуретическое или слабительное действие.

Сколько жидкости давать?

В целом столько, сколько ребенок хочет выпить. В случае диареи после каждого жидкого стула давайте ребенку возрастом младше 2 лет 50-100 мл жидкости (1/4-1/2 большой чашки), ребенку возрастом 2-10 лет – 100-200 мл (1/2-1 большая чашка), ребенку старше 10 лет – столько, сколько ребенок захочет выпить [1]. Если причина дегидратации другая, при регидратации можно ориентироваться на ощущение жажды.

План В: оральная регидратация с помощью специальных растворов в медицинском учреждении.

Если вес ребенка известен, для определения необходимого количества жидкости следует умножить вес на 75 мл. Если вес ребенка неизвестен, пользуются таблицами в соответствии с возрастом. В случае, когда ребенок хочет выпить больше и отсутствуют признаки чрезмерной гидратации (прежде всего, отек век), можно дать больше.

Примечание. Ориентируйтесь на возраст лишь тогда, когда не знаете вес.

Приблизительное количество жидкости для оральной регидратации в мл можно также рассчитать, умножив вес ребенка в кг на 75.

Если ребенок хочет выпить больше жидкости, чем рассчитано, дайте выпить больше.

Раствор нужно давать ложкой или из чашки. Для младенцев можно пользоваться пипеткой или шприцем без иглы. Нередко при быстром усиленном питье возникает рвота, однако обычно это не препятствует регидратации, поскольку большая часть жидкости все-таки успевает усвоится. При появлении рвоты подождите 5-10 минут и продолжайте регидратацию в более медленном темпе. Через 4 часа оцените степень дегидратации за таблицей 3. При появлении признаков тяжелой дегидратации перейдите к плану С. В случае отсутствия признаков дегидратации регидратацию можно прекратить. В таких случаях исчезает жажда, возобновляется мочеиспускание, кожа после щипка быстро разглаживается, ребенок успокаивается и обычно засыпает [1].

Примечание. После госпитализации немедленно начните инфузию сбалансированных растворов. Если ребенок может пить, необходимо параллельно с инфузией давать растворы солей для оральной регидратации. Оценивайте состояние пациента раз в 1-2 часа. Если улучшение состояния отсутствует, ускорьте введение жидкости. После полного введения объема жидкости (у младенцев – 6 часов, у старших детей – 3 часа) оцените состояние пациента согласно таблице 3 и опять выберите оптимальный план лечения (А, В или С). * Если пульс на лучевой артерии слаб или не определяется, повторите такое введение еще раз.

Оральная регидратация – метод выбора при незначительной и умеренной дегидратации

По данным Кокрановского обзора, который включал 17 исследований при участии 1811 пациентов, достоверная разница между эффективностью оральной и внутривенной регидратации отсутствует. Оральная регидратация должна быть первой линией лечения у детей с незначительной и умеренной дегидратацией, а внутривенная регидратация назначается в случае неудачи оральной [10].

Вода для медицинских целей РеО («Юрия-Фарм»)

Вода для медицинских целей РеО является готовым к употреблению раствором для оральной регидратации, которая содержит все необходимые электролиты и сорбитол. Сорбитол – дополнительный источник энергии, которая усваивается клетками организма без участия инсулина. РeО не содержит консервантов, красителей и имеет приятный вкус. Это является важным условием для средств, которые применяются в педиатрической практике.

Преимущества воды РеО:

• имеет сбалансированный состав;
• помогает возобновить и поддержать водно-солевой баланс;
• не содержит консервантов, красителей и углеводов;
• имеет приятный вкус и ее легко пить даже при ощущении тошноты;
• устраняет симптомы обезвоживания;
• нормализует диурез, снижает интоксикацию.

Профилактика дегидратации

К состояниям, которые потенциально могут сопровождаться обезвоживанием, принадлежат повышенная физическая активность (спортивные занятия, активные игры, бег), пребывание в отапливаемых помещениях и помещениях с сухим воздухом, фототерапия, полиурия, лихорадка, ожоги, усиленное потоотделение, повышение частоты дыхания и сердцебиения, установленные хирургические дренажи [12]. В таких случаях следует тщательным образом следить за объемами питья ребенка, оптимально – давать пить через регулярные промежутки времени независимо от ощущения жажды.

Потребности ребенка в жидкости рассчитываются таким образом:

• 4 мл/кг/год на первые 10 кг массы тела;
• +2 мл/кг/год на каждые последующие 10 кг массы тела;
• +1 мл/кг/год на каждый кг за вес >20 кг [4].

Список литературы:

1. The treatment of A manual for physicians and other senior health workers. WHO, 2005.
2. Willacy Dehydration in children. Patient Info. 2019.
3. Berkowitz D. Pediatrics: A primary care approach. 3rd ed. Toronto, ON: W.B. Saunders, 2008.
4. Somers J., Endom E.E. Maintenance fluid therapy in children. UptoDate Online. 2008; 16.3.
5. Diarrhoea and vomiting in children overview. Pathway last updated 02.11.2020.
6. Part 1: Life-threatening electrolyte abnormalities. Circulation. 2005; 112: IV-121 – IV-125.
7. The Royal Children’s Hospital Clinical Practice Guidelines. Dehydration. Last updated: September 2020. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dehydration.
8. NICE Gastroenteritis. 2019.
9. Available at: https://msdmanuals.com/professional/pediatrics/dehydration-and-fluid-therapy-in-children/ dehydration-in-children#:~:text=The%20resuscitation%20phase%20should%20reduce,body%20weight)%20may%20 be%20required.
10. Hartling L., et al. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic 2006; 3: CD004390.
11. Кирпач Г. RеО вода для медичних цілей – гармонія води та електролітів у пляшці. Современная фармация. 2021;
12. Anigilaje E.A. Management of diarrhoeal dehydration in childhood: a review for clinicians in developing countries. Front 2018; 6: 28.