Обезвоживание у детей: как предотвратить, а не бороться с последствиями?
Водный гомеостаз (ВГ) — необходимое условие жизнедеятельности любого организма. Поддержка ВГ происходит за счет трех слаженных процессов: поступления воды снаружи, адекватной абсорбции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и почечной экскреции. Поддержание оптимального баланса воды и электролитов является результатом сложных контролируемых физиологических механизмов, уравновешивающих их поступление и выделение, обеспечивая устойчивость внутренней среды. Нарушение любого звена ВГ сопровождается развитием патологического процесса, при котором органы и системы не могут адекватно выполнять свои функции. Поэтому выбор оптимальных мер по предотвращению обезвоживания организма при различных патологических состояниях является необходимым навыком современного врача.
Дегидратация
Дегидратация (обезвоживание) — патологическое состояние, возникающее в результате уменьшения в организме воды с нарушением водно-солевого обмена и метаболизма. Следует отметить, что не существует изолированного водного или электролитного дисбаланса, так как возникновение одного из этих нарушений является пусковым механизмом для развития другого.
Потеря воды может иметь почечное и внепочечное происхождение. В клинической практике чаще выделяют следующие типы обезвоживания по соотношениям потери воды и электролитов:
- гипертонический (вододефицитный) тип обезвоживания — возникает при поражении почек с развитием хронической почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности (полиурическая стадия), избыточном применении осмотических диуретиков, сахарном и несахарном диабете, потере воды через дыхательные пути (гипервентиляционный синдром) и кожу (ожоги), неправильном проведении регидратации гиперосмолярными растворами, избыточном поступлении солей натрия в организм;
- гипотонический (соледефицитный) тип обезвоживания может развиваться у пациентов после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также у лиц с хронической диареей;
- изотонический тип обезвоживания чаще всего возникает на фоне потери воды через ЖКТ (рвота, диарея различной этиологии, в том числе инфекционной), при лихорадке, значительном потоотделении, снижении продукции гормонов надпочечников, полиурической стадии хронической почечной недостаточности.
Дети, особенно раннего возраста, более чувствительны к потере жидкости, чем взрослые. Это связано с относительно более высоким уровнем основного обмена, большей поверхностью тела по сравнению с массой, бОльшим содержанием воды (свыше 65 % — у детей раннего возраста и 60 % — у взрослых).
Дегидратация — очень опасное состояние, которое может привести к тяжелому нарушению работы органов и смерти. Если первая степень обезвоживания не имеет выраженных клинических проявлений (благодаря механизмам компенсации), то уже при втором наступает истощение компенсаторных возможностей (олигурия, сухость кожи и слизистых оболочек, субнормальное артериальное давление, недостаточность периферического кровообращения и пр.), а дальнейшее прогрессирование может вызвать критическое снижение артериального давления, тяжелый электролитный дисбаланс, анурию и нарушение сознания. Поэтому педиатр должен быть насторожен при возникновении состояний, которые могут инициировать развитие обезвоживания, учитывать данный аспект при определении терапевтической тактики и своевременно назначать растворы для предупреждения дегидратации.
Полное понимание ВГ невозможно без осознания значения некоторых электролитов для организма (табл.). Як уже упоминалось выше, нарушение водно-электролитического баланса является комплексной проблемой, поэтому эффективная регидратация организма предполагает применение именно водно-солевых растворов, а не просто воды. Приведем наиболее частые причины обезвоживания детского организма, которое можно предотвратить путем своевременного назначения водно-солевых растворов.
Наиболее частые причины дегидратации у детей
Острая диарея
Наиболее частой причиной дегидратации у детей является острая диарея, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения, считается второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Диарея — это 3 или больше эпизодов неоформленного или жидкого стула по сравнению с таковым за предыдущие 24 часа; при этом эпизодом считается жидкий стул в течение 1 дня и более, а его окончанием — хотя бы 2 дня после нормализации стула. Наличие частого оформленного или пастообразного стула у детей, находящихся на грудном вскармливании, не является диареей.
Ежегодно регистрируется около 1,7 млрд случаев диареи во всем мире. В течение последних десятилетий
смертность от острой диареи у детей в возрасте до 5 лет существенно снизилась: с 1,2 млн в 2000 г. до 0,5 млн в 2016 г. Наибольшее значение в этой тенденции имеет внедрение эффективных методов лечения, а именно пероральной регидратации и диетотерапии (в частности, поддержка грудного вскармливания в период заболевания). Самый важный месседж во всех международных и отечественных рекомендациях — не медлить с регидратацией, а начинать восполнять водно-солевые потери организма при первых симптомах основного заболевания.
Применение при острой кишечной инфекции водно-солевых растворов является эффективным, простым, экономически доступным, не требует прерывания кормления ребенка.
Острые респираторные заболевания
По данным литературы, у 25–50 % детей с острыми респираторными инфекциями присутствуют признаки нарушения ВГ. Дегидратация организма возникает в результате перспирационных потерь через кожу (избыточное потоотделение) и дыхательные пути (учащение дыхания), а также из-за уменьшения поступления жидкости с пищей на фоне снижения аппетита. Из-за активации катаболизма при инфекционном заболевании увеличивается высвобождение воды, выведение ее и растворенных в ней электролитов с мочой. Кроме того, усиление энергетического обмена приводит к истощению запасов.
| Таблица. Электролиты и их значение для организма (D. Crawford, 2018) | ||
|---|---|---|
| Функция | Норма (ммоль/л) | Суточная потребность (ммоль/кг) |
| Основной внеклеточный ион, оказывающий значительное влияние на осмос и осмолярность. Гипонатриемия (<135 ммоль/л) развивается в результате избыточного поступления воды или потери солей, гипернатриемия (>145 ммоль/л) — из-за недостаточного поступления/потери воды либо избыточного потребления солей. Эти два состояния представляют серьезную опасность для детей. Дефицит натрия сопровождается нарушением де- и реполяризации клеток и может провоцировать появление судорог, апноэ, кому. | 135-145 | 2-4 |
| Основной внутриклеточный ион. Концентрация внутри клетки составляет 140–150 ммоль/л, вне клетки этот показатель значительно ниже. Уровень калия в организме регулируется почками и с помощью механизма межклеточного транспорта. Отклонения уровня калия требует незамедлительной коррекции, так как ион принимает участие в работе сердечной мышцы. | Недоношенные младенцы — 4,5–7,2; доношенные младенцы — 3,6–6,4; дети — 3,5–5,0 | 1-2 |
| Функция магния и кальция тесно связана с уровнем фосфатов. Основное значение магния состоит в обеспечении энергетического обмена, функционирования натрий-калиевого насоса для передачи нервных импульсов. | 0,6-1,0 | 0,07-0,2 |
| Основным «хранилищем» иона являются кости. Небольшое количество кальция находится в связанной с белком или ионизированной форме. Только ионизированный кальций способен покидать кровеносное русло и принимать участие во внутриклеточных процессах (регуляция ферментов, влияние на мембранный потенциал, возбудимость нейронов, сокращение мышц, в том числе миокарда). Тяжелая гипокальциемия (<1,75 ммоль/л) может вызвать тетанию, ларингоспазм и генерализованные судороги. | Общий — 2,1–2,7; ионизированный — 1,2–1,3 | 0,3 |
| Существует преимущественно во внеклеточном пространстве. Принимает участие в поддержании целостности клетки, влияет на осмотическое давление и водный баланс, а также играет роль в поддержании кислотно-щелочного состояния. | Младенцы — 96–111; дети — 102–112 | Связана с натрием |
глюкозы и гликогена и сопровождается накоплением кетоновых тел. В этом аспекте предупреждение возникновения водно-электролитного дисбаланса и коррекция кетонемии имеют значение при ведении детей с острыми респираторными инфекциями (С. А. Крамарев, 2019).
Чтобы избежать дегидратации у детей на фоне ГРИ, педиатры часто рекомендуют употреблять большее, чем обычно, количество жидкости. Однако врачам важно помнить о таком явлении, как водная интоксикация, возникающая при употреблении воды без содержания электролитов. Это сопровождается снижением уровня натрия в крови, что характеризуется развитием отеков (даже головного мозга). Поэтому помимо восполнения потерь жидкости необходимо корректировать дефицит электролитов (особенно натрия и калия).
Ацетонемический синдром
Ацетонемический синдром (АС, cиндром ацетонемической рвоты, кетонемический синдром, синдром циклической рвоты) — совокупность симптомов, обусловленных повышением содержания в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот на фоне относительного или абсолютного дефицита углеводов и/или преобладания образования кетогенных аминокислот и жирных кислот. Первичный АС является клиническим проявлением нервно-артритического диатеза. Причинами вторичного АС являются инфекционные и соматические заболевания, гипертермия, послеоперационные состояния, рвота различного генеза.
Основная опасность при АС — метаболический ацидоз, приводящий к гиперкапнии (из-за гипервентиляции), вазоконстрикции, повреждению липидных мембран клеток. Проникая в ЦНС, кетоновые тела раздражают рвотный центр в головном мозге. Эти патологические изменения приводят к тяжелым метаболическим расстройствам, электролитному дисбалансу, дегидратации, интоксикации, гемодинамическим нарушениям, в тяжелых случаях — к расстройствам сознания.
Основными направлениями лечения детей с АС является устранение его триггеров путем соблюдения диеты, восполнения водного дефицита за счет регидратационной терапии, медикаментозное лечение (энтеросорбенты, седативные средства, противорвотные препараты и пр.).
Как избежать дегидратации у детей
Каждому педиатру важно помнить, что дегидратация организма ребенка наступает с момента возникновения симптомов основного заболевания (например, с первого эпизода диареи при острой кишечной инфекции или повышения температуры тела при острой респираторной инфекции), но может сразу не проявляться из-за включения компенсаторных механизмов. Своевременно принятые меры позволяют избежать развития дегидратации и восстановить ВГ организма.
Физиологическая потребность в воде рассчитывается по методу Holiday Segar и зависит от массы тела ребенка:
- 1–10 кг — 100 мл/кг;
- 10,1–20,0 кг — 1000 мл + 50 мл на каждый килограмм свыше 10 кг;
- более 20 кг — 1500 мл + 20 мл на каждый килограмм свыше 20 кг.
При патологической потере жидкости увеличивается потребность в воде для компенсации ее дефицита. Уже с первых часов заболевания ребенку дают повышенное количество жидкости: при острой диарее детям моложе 2 лет — по 50–100 мл после каждого опорожнения; детям от 2 до 10 лет — по 100–200 мл после каждого опорожнения; детям старше 10 лет — сколько желают выпить. Повышение температуры тела сопровождается увеличением потребности в жидкости на 10 мл/кг на каждый 1 °С. При наличии тахипноэ потери жидкости с перспирацией возрастают на 5–20 мл/кг в сутки, при значительном потоотделении — на 5–25 мл/кг в сутки (С. А. Крамарев, 2019).
В большинстве случаев вместе с водой организм ребенка теряет и электролиты, поэтому употребление обычной воды для своевременного предупреждения дегидратации нередко недостаточно. Для быстрого восстановления водно-электролитного баланса подходят растворы, содержащие все необходимые электролиты (натрий, калий, кальций, магний, хлор). Таковой является вода ReO (фармацевтическая компания «Юрия-Фарм»), которая не содержит консерванты, красители, обладает приятным вкусом, что важно для средств, используемых в педиатрической практике.
Вода ReO разработана для своевременного предупреждения потери жидкости детским организмом и развития дегидратации, которая может наступить при различных условиях:
- заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
- повышенное потоотделение;
- повышенна потеря жидкости при физической нагрузке или в зной и т. п.
Таким образом, дегидратация организма — это частое патологическое состояние у детей, возникающее при различных заболеваниях. Педиатр должен четко понимать, в каких случаях существует риск обезвоживания организма, и не допустить его развития путем своевременного назначения водно-солевых растворов. Вода ReO — оптимальный по составу и доступный водно-солевой раствор для предупреждения развития дегидратации как у детей, так и у взрослых. При ведении пациента целесообразнее принять меры по избежанию обезвоживания, чем бороться с его последствиями.
Подготовила Илона Цюпа